Health Information Exchange
Patient Opt-Out Form

CRISP
English Version

Este formulario debe ser usado por los pacientes que no desean participar en el Intercambio
de Información de Salud (Health Information Exchange – “HIE”) estatal de Maryland.

Un Intercambio de Información de Salud (Health Information Exchange, o “HIE”, en inglés) es una forma de compartir su información de salud entre consultorios médicos, hospitales, laboratorios, centros de radiología y otros proveedores de atención de la salud participantes a través de medios electrónicos seguros. El objeto de esto es que cada uno de sus proveedores de cuidados participante, cuando lo estén atendiendo, pueda tener el beneficio de la información más reciente disponible de parte de sus otros proveedores de cuidados participantes. Si usted se excluye de participar en el HIE, los doctores y enfermeras no podrán hacer búsquedas sobre su información de salud a través del HIE para usar cuando le presten tratamiento. Su médico u otros proveedores tratantes aun podrán seleccionar el HIE como un medio para recibir sus resultados de laboratorio, informes de radiología, y otros datos enviados directamente a ellos que en el pasado pudieran haber recibido por fax, correo u otras comunicaciones electrónicas. Los informes de salud pública, de acuerdo con leyes tales como las de reportar enfermedades infecciosas a funcionarios de salud pública, también ocurrirán por medio del HIE luego de que usted decida excluirse.

Para más información sobre excluirse o volver a unirse al HIE de CRISP,
visite www.crisphealth.org, llame al 1-877-95-CRISP (27477), o envíe un correo electrónico a hie@crisphealth.org.

Información para el Paciente que se Excluye



Si este formulario es firmado por alguien más que no sea la persona arriba nombrada, la persona que firma el formulario certifica por medio del presente que él/ella está actuando en capacidad de: (MARQUE UNO)
Información de contacto para el individuo que completa este formulario se trata de alguien que no sea e paciente




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